Внутриутробное инфицирование
Когда мы говорим об УЗ признаках внутриутробного инфицирования, мы чаще всего имеем дело с двумя сценариями.
- Ультразвуковые признаки, указывающие на возможную внутриутробную инфекцию, которые могут являться также УЗ паттернами хромосомных аномалий, предвестниками мальформаций со стороны плода, но вполне могут быть и вариантами нормального развития;
- УЗ Признаки, которые могут ожидаться, если плод инфицирован или имеет высокий риск инфицирования. В большинстве случаев в нашей практике при УЗ исследованиях мы встречаемся со следующей ситуацией: мы делаем ультразвук и находим подозрительные признаки у плода пациентки, о возможности инфицирования которой нам ничего неизвестно. И в этих случаях УЗ-находки представляют собой часть целой диагностической схемы.
Каковы шансы, что эти признаки указывают именно на инфекцию или на мальформацию, или являются мягкими маркерами хромосомных аномалий, а не являются особенностью развития абсолютно здорового плода?
Второй сценарий более привычен для врачей, которые работают в центрах III уровня, куда пациентка направлена из-за сероконверсии или риска вертикальной трансмиссии или подтвержденной вирусной, бактериальной или протозойной инфекции. В этих случаях мы уже знаем, что плод, который мы смотрим, имеет высокий риск инфицирования. Поэтому в этом случае целью является найти или исключить специфические или неспецифические признаки ВУИ. И что более важно – ответить на вопрос имеются ли структурные повреждения каких-либо органов и\или систем.
Для обеспечения качества диагностики и оптимальной тактики ведения беременных с подозрением на ВУИ необходимо чёткое взаимодействие врача УЗ-диагностики и акушера-гинеколога, которые должны говорить «на одном языке» друг с другом. Достичь взаимопонимания легче, когда пациентке из группы высокого риска по ВУИ выполняют УЗИ в учреждении III уровня с целью исключения/подтверждения эхографических признаков мальформаций, характерных для той или иной нозологической формы.
Однако при случайных УЗ-находках в ходе скрининга во II триместре возможна их неверная интерпретация и передача беременной искажённой информации, как в игре в "сломанный телефон". Какие УЗ-заключения может увидеть акушер – гинеколог. Например: «Беременность 20 недель. УЗ-признаки ВУИ: гиперэхогенный кишечник, взвесь в околоплодных водах, гепатомегалия».
Возникают вопросы:
Первый — кто именно должен предоставить разъяснения и комментарии по результатам УЗИ?
Второй — на каком основании специалист УЗД соотнёс перечисленные в диагнозе признаки с критериями ВУИ?
▫ Погрешности интерпретации
▫ Гиперэхогенный кишечник.
Во-первых, оценка этого признака зависит от настроек УЗ-аппарата: фактически при рутинном УЗИ регистрируют значительно больше «гиперэхогенных кишечников», чем есть на самом деле.
Во-вторых, если подобная картина действительно имеет место, то она может свидетельствовать как об особенностях нормального развития плода (до 4% наблюдений во II триместре), так и быть маркёром хромосомных аномалий, муковисцидоза и иных нарушений.
Взвесь в околоплодных водах. Этот УЗ-признак также зависит от разрешающей способности аппаратуры. Поскольку у современных аппаратов она высока, врач УЗД будет видеть взвесь, которая никоим образом не служит критерием ВУИ.
Гепатомегалия.
При наличии это признака в заключении необходимо указывать 2 нюанса.
Во-первых, визуализация особенностей тканей, их гомо- или гетерогенности зависит прежде всего от технических возможностей аппаратуры, а также в немалой степени от опыта врача УЗД.
Во-вторых, в рутинной диагностике не всегда соблюдают правильную методику измерения печени.
Опытные УЗ-специалисты утверждают, что все визуализируемые во время исследования признаки ВУИ можно подразделить на две группы:
- неспецифические – задержка роста плода, маловодие, плацентомегалия и гиперэхогенный кишечник (но, как указано выше, последнее может быть вариантом нормы);
- специфические – мальформация ЦНС, водянка плода, гепато- и спленомегалия, кальцинаты в брюшной полости, миокардит, анемия, катаракта. Присутствие любого из этих УЗ-признаков не служит диагностическим критерием, но нозводляет предположить ВУИ и служит основанием для углубленного исследования.
Встречается следующее значение – антенатальная антибиотикотерапия при УЗ-визуализации взвеси в околоплодных водах. Неверная интерпретация визуализируемой УЗ картины может быть связана с неправильными настройками прибора и ни в коем случае не требует каких-либо действий от лечащего врача, например, назначения антибиотикотерапии.
- Ультразвуковые признаки, указывающие на возможную внутриутробную инфекцию, которые могут являться также УЗ паттернами хромосомных аномалий, предвестниками мальформаций со стороны плода, но вполне могут быть и вариантами нормального развития;
- УЗ Признаки, которые могут ожидаться, если плод инфицирован или имеет высокий риск инфицирования. В большинстве случаев в нашей практике при УЗ исследованиях мы встречаемся со следующей ситуацией: мы делаем ультразвук и находим подозрительные признаки у плода пациентки, о возможности инфицирования которой нам ничего неизвестно. И в этих случаях УЗ-находки представляют собой часть целой диагностической схемы.
Каковы шансы, что эти признаки указывают именно на инфекцию или на мальформацию, или являются мягкими маркерами хромосомных аномалий, а не являются особенностью развития абсолютно здорового плода?
Второй сценарий более привычен для врачей, которые работают в центрах III уровня, куда пациентка направлена из-за сероконверсии или риска вертикальной трансмиссии или подтвержденной вирусной, бактериальной или протозойной инфекции. В этих случаях мы уже знаем, что плод, который мы смотрим, имеет высокий риск инфицирования. Поэтому в этом случае целью является найти или исключить специфические или неспецифические признаки ВУИ. И что более важно – ответить на вопрос имеются ли структурные повреждения каких-либо органов и\или систем.
Для обеспечения качества диагностики и оптимальной тактики ведения беременных с подозрением на ВУИ необходимо чёткое взаимодействие врача УЗ-диагностики и акушера-гинеколога, которые должны говорить «на одном языке» друг с другом. Достичь взаимопонимания легче, когда пациентке из группы высокого риска по ВУИ выполняют УЗИ в учреждении III уровня с целью исключения/подтверждения эхографических признаков мальформаций, характерных для той или иной нозологической формы.
Однако при случайных УЗ-находках в ходе скрининга во II триместре возможна их неверная интерпретация и передача беременной искажённой информации, как в игре в "сломанный телефон". Какие УЗ-заключения может увидеть акушер – гинеколог. Например: «Беременность 20 недель. УЗ-признаки ВУИ: гиперэхогенный кишечник, взвесь в околоплодных водах, гепатомегалия».
Возникают вопросы:
Первый — кто именно должен предоставить разъяснения и комментарии по результатам УЗИ?
Второй — на каком основании специалист УЗД соотнёс перечисленные в диагнозе признаки с критериями ВУИ?
▫ Погрешности интерпретации
▫ Гиперэхогенный кишечник.
Во-первых, оценка этого признака зависит от настроек УЗ-аппарата: фактически при рутинном УЗИ регистрируют значительно больше «гиперэхогенных кишечников», чем есть на самом деле.
Во-вторых, если подобная картина действительно имеет место, то она может свидетельствовать как об особенностях нормального развития плода (до 4% наблюдений во II триместре), так и быть маркёром хромосомных аномалий, муковисцидоза и иных нарушений.
Взвесь в околоплодных водах. Этот УЗ-признак также зависит от разрешающей способности аппаратуры. Поскольку у современных аппаратов она высока, врач УЗД будет видеть взвесь, которая никоим образом не служит критерием ВУИ.
Гепатомегалия.
При наличии это признака в заключении необходимо указывать 2 нюанса.
Во-первых, визуализация особенностей тканей, их гомо- или гетерогенности зависит прежде всего от технических возможностей аппаратуры, а также в немалой степени от опыта врача УЗД.
Во-вторых, в рутинной диагностике не всегда соблюдают правильную методику измерения печени.
Опытные УЗ-специалисты утверждают, что все визуализируемые во время исследования признаки ВУИ можно подразделить на две группы:
- неспецифические – задержка роста плода, маловодие, плацентомегалия и гиперэхогенный кишечник (но, как указано выше, последнее может быть вариантом нормы);
- специфические – мальформация ЦНС, водянка плода, гепато- и спленомегалия, кальцинаты в брюшной полости, миокардит, анемия, катаракта. Присутствие любого из этих УЗ-признаков не служит диагностическим критерием, но нозводляет предположить ВУИ и служит основанием для углубленного исследования.
Встречается следующее значение – антенатальная антибиотикотерапия при УЗ-визуализации взвеси в околоплодных водах. Неверная интерпретация визуализируемой УЗ картины может быть связана с неправильными настройками прибора и ни в коем случае не требует каких-либо действий от лечащего врача, например, назначения антибиотикотерапии.
Диагностика ЗРП
Практические руководства по ЗРП – «Диагностика и ведение маловесных плодов и плодов с задержкой роста». Это весьма полезный для изучения документ.
Ключевые моменты.
Во-первых, на сегодняшний день выделяют 2 основных фенотипа ЗРП, характеризующиеся разными клиническими УЗ и патологическими находками. Точка раздела находится на сроке 32 недели.
Автор этого руководства рекомендует к использованию критерии консенсуса по ЗРП на основании дельфийской процедуры, которая была опубликована в 2016 г. Она содержит достаточно четкие и однозначные критерии постановки диагноза на основании фетометрических показателей и показателей допплерометрии.
1) Итак, мы имеем право (до 32 недель) поставить диагноз при однократном осмотре, если окружность живота или вес менее 3 центиля или в артерии пуповины нулевой кровоток или реверс. Следующие параметры предполагают комбинацию 2 из 3:
ОЖ или вес плода менее 10 центиля комбинированный с ПИ в маточных артериях, превышающих 95 центиль и/или ПИ артерии пуповины, превышающим 95 центиль.
2) Если вести речь о поздней задержке роста плода (после 32 недель), то мы имеем право поставить этот диагноз, когда ОЖ или вес плода менее 3 центиля. Либо мы имеем 2 из 3 нижеприведенных признака:
ОЖ или вес менее 10 центиля + ЦПО менее 5 центиля или ПИ в арерии пуповины более 95 центиль.
Ключевые моменты.
Во-первых, на сегодняшний день выделяют 2 основных фенотипа ЗРП, характеризующиеся разными клиническими УЗ и патологическими находками. Точка раздела находится на сроке 32 недели.
Автор этого руководства рекомендует к использованию критерии консенсуса по ЗРП на основании дельфийской процедуры, которая была опубликована в 2016 г. Она содержит достаточно четкие и однозначные критерии постановки диагноза на основании фетометрических показателей и показателей допплерометрии.
1) Итак, мы имеем право (до 32 недель) поставить диагноз при однократном осмотре, если окружность живота или вес менее 3 центиля или в артерии пуповины нулевой кровоток или реверс. Следующие параметры предполагают комбинацию 2 из 3:
ОЖ или вес плода менее 10 центиля комбинированный с ПИ в маточных артериях, превышающих 95 центиль и/или ПИ артерии пуповины, превышающим 95 центиль.
2) Если вести речь о поздней задержке роста плода (после 32 недель), то мы имеем право поставить этот диагноз, когда ОЖ или вес плода менее 3 центиля. Либо мы имеем 2 из 3 нижеприведенных признака:
ОЖ или вес менее 10 центиля + ЦПО менее 5 центиля или ПИ в арерии пуповины более 95 центиль.
Как избежать диагностических ошибок в ранних сроках беременности?
Как избежать самой распространённой диагностической ошибки, встречающейся в ранние сроки беременности, а именно ситуацию, когда двойное децидуальное кольцо ошибочно принимают за гематому в сроке 7-9 недель беременности?
К сожалению, это приводит к необоснованному назначению терапии согласно клиническим рекомендациям «Выкидыш», поскольку акушеры-гинекологи вынуждены рассматривать ошибочно диагностированную гематому как признак угрожающего выкидыша.
Уважаемые коллеги, я хотела бы напомнить вам, что внутриматочную гематому всегда возможно измерить в трёх взаимноперпендикулярных плоскостях и её содержимое никогда не будет анэхогенным. А двойное децидуальное кольцо - это тонкая гипоэхогенная полоска спавшейся полости матки, которая визуализируется между двумя эхогенными кольцами.
Внутреннее кольцо состоит из хориальной и децидуальной ткани, второе кольцо - в виде париетальной составляющей децидуальной оболочки (см. фото в карусели). Также обращает на себя внимание щелевидная форма этого образования, которое сложно измерить в трёх взаимноперпендикулярных плоскостях. Его содержимое будет анэхогенным/гипоэхогенным, в то время как содержимое гематомы всегда будет иметь какие-то включения.
Смотреть презентацию
К сожалению, это приводит к необоснованному назначению терапии согласно клиническим рекомендациям «Выкидыш», поскольку акушеры-гинекологи вынуждены рассматривать ошибочно диагностированную гематому как признак угрожающего выкидыша.
Уважаемые коллеги, я хотела бы напомнить вам, что внутриматочную гематому всегда возможно измерить в трёх взаимноперпендикулярных плоскостях и её содержимое никогда не будет анэхогенным. А двойное децидуальное кольцо - это тонкая гипоэхогенная полоска спавшейся полости матки, которая визуализируется между двумя эхогенными кольцами.
Внутреннее кольцо состоит из хориальной и децидуальной ткани, второе кольцо - в виде париетальной составляющей децидуальной оболочки (см. фото в карусели). Также обращает на себя внимание щелевидная форма этого образования, которое сложно измерить в трёх взаимноперпендикулярных плоскостях. Его содержимое будет анэхогенным/гипоэхогенным, в то время как содержимое гематомы всегда будет иметь какие-то включения.
Смотреть презентацию
Как интерпретировать гиперэхогенный фокус, и неужели он до сих пор учитывается?
Как интерпретировать гиперэхогенный фокус и неужели до сих пор он учитывается.
Согласно данным метаанализа существует очень незначительный эффект на цифру индивидуального риска в случае обнаружения изолированного маркёра гиперэхогенного фокуса, средней степени гидронефроза, укорочение бедренной кости. Что это значит на практике?
Например, изолированное отношение правдоподобия LR для изолированного гиперэхогенного фокуса равняется 0,95, т.е. цифра близка к единице. Соответственно, индивидуальный риск по трисомии 21, если он был 1:163 в I триместре, умножается практически на единицу, т.е. не происходит никакого изменения риска.
Вот именно поэтому это и значит, что существует очень незначительный эффект на цифру индивидуального риска в случае обнаружения, например, гиперэхогенного фокуса, т.е. модификации риска при обнаружении гиперэхогенного фокуса практически не происходит. Следовательно, не меняется тактика ведения беременности.
Смотреть презентацию
Согласно данным метаанализа существует очень незначительный эффект на цифру индивидуального риска в случае обнаружения изолированного маркёра гиперэхогенного фокуса, средней степени гидронефроза, укорочение бедренной кости. Что это значит на практике?
Например, изолированное отношение правдоподобия LR для изолированного гиперэхогенного фокуса равняется 0,95, т.е. цифра близка к единице. Соответственно, индивидуальный риск по трисомии 21, если он был 1:163 в I триместре, умножается практически на единицу, т.е. не происходит никакого изменения риска.
Вот именно поэтому это и значит, что существует очень незначительный эффект на цифру индивидуального риска в случае обнаружения, например, гиперэхогенного фокуса, т.е. модификации риска при обнаружении гиперэхогенного фокуса практически не происходит. Следовательно, не меняется тактика ведения беременности.
Смотреть презентацию
Какие нормативно-правовые акты регулируют нашу с вами деятельность?
Уважаемые коллеги, на первом месте, несомненно, стоит Порядок акушерско-гинекологической помощи 1130-н, который впервые в истории регламентирует деятельность специалистов ультразвуковой пренатальной диагностики, подробно расписывая, что они должны выполнять в сроках 11-14 недель и 19-21 неделю при выполнении УЗИ.
На втором месте стоят клинические рекомендации, на основании которых разрабатываются стандарты оказания медицинской помощи. И в части клинических рекомендаций, разработанных профессиональным сообществом акушеров-гинекологов, есть указание на те аспекты, которые должны быть выполнены врачом УЗИ. Как пример (см. в карусели) Клинические рекомендации «Выкидыш» 2021г., где очень четко перечислены диагностические и прогностические признаки неразвивающейся беременности.
Говоря о законодательной базе, нельзя не коснуться профессиональных стандартов. В нашей практике мы используем два вида профессиональных стандартов: врача ультразвуковой диагностики и акушера-гинеколога (см. в карусели).
Когда специалисту УЗИ необходим профессиональный стандарт врача акушера-гинеколога? Когда этот специалист (имеющий обязательно в этом случае сертификат акушера-гинеколога) выполняет, например, такие манипуляции как хорион биопсия, амниоцентез (метод инвазивной пренатальной диагностики), которые немыслимы без глубокого знания ультразвука, но который может выполнять врач, имеющий сертификат акушера-гинеколога.
И вот на основании профессиональных стандартов врача УЗИ и акушера-гинеколога разрабатываются должностные инструкции, которые могут быть как типовыми для всех специалистов УЗИ, так и разработаны индивидуально с учетом навыков каждого конкретного врача.
Документы, позволяющие осуществлять деятельность специалиста УЗД:
Смотреть презентацию
На втором месте стоят клинические рекомендации, на основании которых разрабатываются стандарты оказания медицинской помощи. И в части клинических рекомендаций, разработанных профессиональным сообществом акушеров-гинекологов, есть указание на те аспекты, которые должны быть выполнены врачом УЗИ. Как пример (см. в карусели) Клинические рекомендации «Выкидыш» 2021г., где очень четко перечислены диагностические и прогностические признаки неразвивающейся беременности.
Говоря о законодательной базе, нельзя не коснуться профессиональных стандартов. В нашей практике мы используем два вида профессиональных стандартов: врача ультразвуковой диагностики и акушера-гинеколога (см. в карусели).
Когда специалисту УЗИ необходим профессиональный стандарт врача акушера-гинеколога? Когда этот специалист (имеющий обязательно в этом случае сертификат акушера-гинеколога) выполняет, например, такие манипуляции как хорион биопсия, амниоцентез (метод инвазивной пренатальной диагностики), которые немыслимы без глубокого знания ультразвука, но который может выполнять врач, имеющий сертификат акушера-гинеколога.
И вот на основании профессиональных стандартов врача УЗИ и акушера-гинеколога разрабатываются должностные инструкции, которые могут быть как типовыми для всех специалистов УЗИ, так и разработаны индивидуально с учетом навыков каждого конкретного врача.
Документы, позволяющие осуществлять деятельность специалиста УЗД:
- 1Сертификат специалиста.
- Если вы заняты в проведении скрининговых исследований, в т.ч. I триместра, вам необходимо повышение квалификации по проведению ультразвукового скринингового обследования беременных в I триместре (внутриутробной диагностике нарушений развития плода).
- Должностные инструкции.
Смотреть презентацию
Методические рекомендации для расчета риска по ХА и акушерским осложнениям в I скрининговый срок.
Как интерпретировать гиперэхогенный фокус и неужели до сих пор он учитывается.
Согласно данным метаанализа существует очень незначительный эффект на цифру индивидуального риска в случае обнаружения изолированного маркёра гиперэхогенного фокуса, средней степени гидронефроза, укорочение бедренной кости. Что это значит на практике?
Например, изолированное отношение правдоподобия LR для изолированного гиперэхогенного фокуса равняется 0,95, т.е. цифра близка к единице. Соответственно, индивидуальный риск по трисомии 21, если он был 1:163 в I триместре, умножается практически на единицу, т.е. не происходит никакого изменения риска.
Вот именно поэтому это и значит, что существует очень незначительный эффект на цифру индивидуального риска в случае обнаружения, например, гиперэхогенного фокуса, т.е. модификации риска при обнаружении гиперэхогенного фокуса практически не происходит. Следовательно, не меняется тактика ведения беременности.
Смотреть презентацию
Согласно данным метаанализа существует очень незначительный эффект на цифру индивидуального риска в случае обнаружения изолированного маркёра гиперэхогенного фокуса, средней степени гидронефроза, укорочение бедренной кости. Что это значит на практике?
Например, изолированное отношение правдоподобия LR для изолированного гиперэхогенного фокуса равняется 0,95, т.е. цифра близка к единице. Соответственно, индивидуальный риск по трисомии 21, если он был 1:163 в I триместре, умножается практически на единицу, т.е. не происходит никакого изменения риска.
Вот именно поэтому это и значит, что существует очень незначительный эффект на цифру индивидуального риска в случае обнаружения, например, гиперэхогенного фокуса, т.е. модификации риска при обнаружении гиперэхогенного фокуса практически не происходит. Следовательно, не меняется тактика ведения беременности.
Смотреть презентацию
Методические рекомендации для расчета риска по хромосомным аномалиям и акушерским осложнениям во II скрининговый срок.
Согласно приказу №1130н в 19-21 неделю беременным необходимо провести оценку антенатального развития плода с целью выявления таких нарушений, как ЗРП, риск преждевременных родов, риск ПЭ, ХА и ВПР плода.
Для врачей, работающих в медицинских учреждениях 2 группы необходимо проведение ультразвукового исследования. В медицинских организациях 3 группы необходимо произвести перерасчёт риска рождения ребёнка с ХА, преждевременных родов и преэмплаксии.
В протоколе УЗИ в сроке 19-21 неделю регламентировано указывать наличие маркёров ХА, таких как укорочение длины бедренной и плечевой кости, гиперэхогенного кишечника, гиперэхогенного фокуса в сердце, увеличения шейной складки, отсутствия визуализации костей носа, умеренного гидронефроза, вентрикуломегалии.
Что значит «произвести перерасчёт риска по хромосомным аномалиям и акушерским осложнениям во втором триместре»? Мы с вами знаем, что после проведения скринингового исследования в 11-14 недель пациентка имеет определенную цифру индивидуального риска не только по трисомии 21, 18, 13, но и по акушерским осложнениям. И с этой конкретной цифрой она подходит ко второму УЗИ. Нам необходимо установить новый индивидуальный риск после прохождения ультразвукового исследования.
Как он рассчитывается? Базовый исходный риск умножается на отношение правдоподобия для каждого маркёра. Что такое базовый или исходный риск в данном конкретном случае, если мы говорим о втором триместре? Это цифра, которую пациентка получила после прохождения УЗИ в I триместре.
Что такое отношение правдоподобия каждого маркёра? Это определенный коэффициент, определённая цифра, которая существует для тех маркёров, которые перечислены в протоколе УЗИ и на которую мы умножаем базовый исходный риск.
Что же такое маркёры хромосомных аномалий II триместра? Мелкие пороки развития плода или особенности - мягкие маркёры встречаются достаточно часто и обычно не ассоциируются с физическими и умственными дефектами при условии, что они не связаны с хромосомными аберрациями.
При УЗИ во втором триместре каждый хромосомный дефект имеет свой симптомокомплекс обнаруживаемых аномалий. Следовательно, когда обнаруживается какая-то аномалия при УЗИ, необходимо произвести тщательный поиск других признаков хромосомных аберраций, ассоциирующихся с этим маркёром.
Какие конкретно маркёры хромосомных аберраций используются для перерасчета риска? Это те маркёры, которые демонстрировались в предыдущем посте и перечислены в протоколе УЗИ 19-21 в приложении номер 9 к приказу № 1130 н. Откуда они взяты? Они взяты из статьи, опубликованной в Белом журнале ISUOG (Общество ультразвука в акушерстве и гинекологии) «Метаанализ маркёров II триместра для синдрома Дауна».
Какие же маркёры перечислены в этой статье? Вентрикуломегалия, отсутствие гипоплазии носовой кости, увеличение толщины шейной складки, гиперэхогенный фокус, правая аберрантная подключичная артерия, гиперэхогенный кишечник, средней степени гидронефроз, укорочение бёдра или плеча.
Смотреть презентацию
Для врачей, работающих в медицинских учреждениях 2 группы необходимо проведение ультразвукового исследования. В медицинских организациях 3 группы необходимо произвести перерасчёт риска рождения ребёнка с ХА, преждевременных родов и преэмплаксии.
В протоколе УЗИ в сроке 19-21 неделю регламентировано указывать наличие маркёров ХА, таких как укорочение длины бедренной и плечевой кости, гиперэхогенного кишечника, гиперэхогенного фокуса в сердце, увеличения шейной складки, отсутствия визуализации костей носа, умеренного гидронефроза, вентрикуломегалии.
Что значит «произвести перерасчёт риска по хромосомным аномалиям и акушерским осложнениям во втором триместре»? Мы с вами знаем, что после проведения скринингового исследования в 11-14 недель пациентка имеет определенную цифру индивидуального риска не только по трисомии 21, 18, 13, но и по акушерским осложнениям. И с этой конкретной цифрой она подходит ко второму УЗИ. Нам необходимо установить новый индивидуальный риск после прохождения ультразвукового исследования.
Как он рассчитывается? Базовый исходный риск умножается на отношение правдоподобия для каждого маркёра. Что такое базовый или исходный риск в данном конкретном случае, если мы говорим о втором триместре? Это цифра, которую пациентка получила после прохождения УЗИ в I триместре.
Что такое отношение правдоподобия каждого маркёра? Это определенный коэффициент, определённая цифра, которая существует для тех маркёров, которые перечислены в протоколе УЗИ и на которую мы умножаем базовый исходный риск.
Что же такое маркёры хромосомных аномалий II триместра? Мелкие пороки развития плода или особенности - мягкие маркёры встречаются достаточно часто и обычно не ассоциируются с физическими и умственными дефектами при условии, что они не связаны с хромосомными аберрациями.
При УЗИ во втором триместре каждый хромосомный дефект имеет свой симптомокомплекс обнаруживаемых аномалий. Следовательно, когда обнаруживается какая-то аномалия при УЗИ, необходимо произвести тщательный поиск других признаков хромосомных аберраций, ассоциирующихся с этим маркёром.
Какие конкретно маркёры хромосомных аберраций используются для перерасчета риска? Это те маркёры, которые демонстрировались в предыдущем посте и перечислены в протоколе УЗИ 19-21 в приложении номер 9 к приказу № 1130 н. Откуда они взяты? Они взяты из статьи, опубликованной в Белом журнале ISUOG (Общество ультразвука в акушерстве и гинекологии) «Метаанализ маркёров II триместра для синдрома Дауна».
Какие же маркёры перечислены в этой статье? Вентрикуломегалия, отсутствие гипоплазии носовой кости, увеличение толщины шейной складки, гиперэхогенный фокус, правая аберрантная подключичная артерия, гиперэхогенный кишечник, средней степени гидронефроз, укорочение бёдра или плеча.
Смотреть презентацию
Полезная литература
Список полезной литературы для специалистов УЗ-пренатальной диагностики:
Список книг по ультразвуковой диагностике в гинекологии и маммологии, которые рекомендуют мои многоуважаемые коллеги, настоящие профессионалы в своей области:
- «Recognizable Patterns of Human Malformation», Smith’s;
- «Human embryology», Schoenwolf, Bleyl Brauer, Francis-West;
- «Ультразвуковое исследование в I триместре», Alfred Abuhamad, Rabin Chaoui
- «Multiple pregnancy», Isaac Blickstein;
- «Ultrasound of Fetal Syndromes», Beryl Benacerraf;
- «Ultrasound of Congenital Fetal anomalies», Dario Paladini, Paolo Volpe;
- «Неразвивающаяся беременность», по редакцией В.Е. Радзинского;
- Атлас эхограммы с комментариями «Нормальная ультразвуковая топографическая анатомия головного мозга плода во втором и третьем триместрах», доц. А.Ю.Блинов;
- «Основы ультразвуковой фетометрии», Ю.А.Блинов, М.В. Медведев, О.И.Козлова.
Список книг по ультразвуковой диагностике в гинекологии и маммологии, которые рекомендуют мои многоуважаемые коллеги, настоящие профессионалы в своей области:
- проф. И.А. Озерская и канд.мед.наук М.Л. Мазо.
- «Эхография в гинекологии», И.А. Озерская;
- «Руководство по ультразвуковой диагностике в акушерстве и гинекологии», И.А. Озерская;
- «Маммология» под рук. А.Д. Каприна, Н.И. Рожковой;
- «Ультразвуковое исследование молочной железы», под ред. А.-М. Диксон;
- «Рак молочной железы», под ред. А.Д. Карпина, Н.И. Рожковой;
- «Лучевая диагностика в мамммологии», Н.И. Рожкова;
- «Классификация BI-RADS в ультразвуковой диагностике новообразований молочной железы», Е.П. Фисенко, Н.А. Постнова, Н.Н. Ветшева;
- «Доброкачественные заболевания молочной железы», под ред. А.Д. Карпина, Н.И. Рожковой.
Скрининг преэклампсии в 1 триместре
В настоящее время ПЭ и эклампсия продолжают лидировать в структуре причин материнской и перинатальной смертности во многих странах. Согласно данным ВОЗ, от гипертензивных осложнений страдают до 10 % беременных во всём мире . Это означает, что в России с данной акушерской проблемой ежегодно сталкиваются около 170 тыс. Беременных. Учитывая, что эффективного патогенетического лечения ПЭ и эклампсии не существует и ведущий способ борьбы с ними — родоразрешение, основное внимание следует уделять профилактике.
Шагом вперёд в решении проблемы раннего прогнозирования ПЭ стало широкомасштабное исследование ASPRE (ASpirin for evidence-based PREeclampsia prevention), фактически объединившее несколько связанных между собой работ, проведённых с 2013 по 2016 год. Использовали алгоритм скрининга, созданного под эгидой Фонда фетальной медицины (Fetal Medicine Foundation, FMF).
Его параметры были тщательно отобраны по итогам многоцентрового исследования, включившего оценку 58 884 одноплодных беременностей на сроке 11– 13 нед. Скрининг FMF учитывал индивидуальные характеристики (возраст, рост, массу тела, расовую принадлежность) и анамнез пациентки (наличие хронической АГ, системной красной волчанки, сахарного диабета 1-го или 2-го типа и антифосфолипидного синдрома, зачатие методом ЭКО, перенесённую ПЭ во время предыдущей беременности и гестационного срока манифестации ПЭ, ПЭ в семейном анамнезе, курение).
Также оценивались биофизические характеристики (среднее АД, пульсационный индекс маточных артерий). В качестве биохимических маркёров исследователи использовали PAPP-A и PlGF (учитывая результаты европейского проекта Pregenesys).
Впрочем, в модели мультифакториального анализа применение первого не улучшило прогностическую ценность скрининга. Крупное проспективное исследование 8775 одноплодных беременностей продемонстрировало преимущества скрининга FMF по сравнению с принятыми в гайдлайнах Британского Национального Института и Американской Коллегии Акушеров-гинекологов (ACOG) прогностическими критериями ПЭ, основанными на учете только клинико-анамнестических данных. Наконец, в рамках собственно ASPRE скрининг FMF прошла 26941 беременная одним плодом пациентка; 2971 из них была отнесена к группе высокого риска по преэклампсии.
Шагом вперёд в решении проблемы раннего прогнозирования ПЭ стало широкомасштабное исследование ASPRE (ASpirin for evidence-based PREeclampsia prevention), фактически объединившее несколько связанных между собой работ, проведённых с 2013 по 2016 год. Использовали алгоритм скрининга, созданного под эгидой Фонда фетальной медицины (Fetal Medicine Foundation, FMF).
Его параметры были тщательно отобраны по итогам многоцентрового исследования, включившего оценку 58 884 одноплодных беременностей на сроке 11– 13 нед. Скрининг FMF учитывал индивидуальные характеристики (возраст, рост, массу тела, расовую принадлежность) и анамнез пациентки (наличие хронической АГ, системной красной волчанки, сахарного диабета 1-го или 2-го типа и антифосфолипидного синдрома, зачатие методом ЭКО, перенесённую ПЭ во время предыдущей беременности и гестационного срока манифестации ПЭ, ПЭ в семейном анамнезе, курение).
Также оценивались биофизические характеристики (среднее АД, пульсационный индекс маточных артерий). В качестве биохимических маркёров исследователи использовали PAPP-A и PlGF (учитывая результаты европейского проекта Pregenesys).
Впрочем, в модели мультифакториального анализа применение первого не улучшило прогностическую ценность скрининга. Крупное проспективное исследование 8775 одноплодных беременностей продемонстрировало преимущества скрининга FMF по сравнению с принятыми в гайдлайнах Британского Национального Института и Американской Коллегии Акушеров-гинекологов (ACOG) прогностическими критериями ПЭ, основанными на учете только клинико-анамнестических данных. Наконец, в рамках собственно ASPRE скрининг FMF прошла 26941 беременная одним плодом пациентка; 2971 из них была отнесена к группе высокого риска по преэклампсии.
Что необходимо для того, чтобы получить сертификат по толщине воротникового пространства?
Для этого необходимо войти в личный аккаунт на сайте www.fetalmedicine.org , используя логин и пароль. Вам будет предложено посмотреть теоретический курс по УЗИ в 11-13 недель под идентификационным номером, который будет Вам присвоен.
В части воротникового пространства перечислены методические основы сканирования выведения ТВП, с которыми Вам необходимо ознакомиться внимательнейшим образом. Данная страница находится в абсолютно свободном доступе.
После прохождения теоретического курса Вы получаете сертификат, в котором указывается, что Вы завершили теоретический курс по FMF.
Инструкция по сертификации и лицензированию.
Вам необходимо нажать "здесь". Внимательно ознакомьтесь с тем, что находится под красной линией. Загружаемые изображения должны быть в формате jpeg, png или gif (я всегда посылаю изображения в формате jpeg). Есть приборы, где по умолчанию ультразвуковые изображения сохраняются в этом формате, а есть приборы, в которых Вам необходимо выбрать формат.
Требования к изображению:
- разрешение должно всегда соответствовать размеру оригинального снимка;
- дата и время должны быть четко виды на каждом изображении;
Каждое изображение должно представлять собой разные случаи, т.е. фамилии пациентов или их идентификационные номера в случае, если вы убираете личные данные, должны быть разными.
Если Вы впервые подаёте на аккредитацию, то снимки должны быть сделаны не позднее последних 6 месяцев от даты подачи. Если же Вы обновляете свою лицензию, то допустим 1 год.
Обновление ТВП необходимо проводить ежегодно.
Вам предлагается выбрать тип аудита:
1. По умолчанию на первом месте стоит воротниковое пространство. Вы выбираете файлы и загружаете их со своего компьютера.
2. Далее "добавить файл" с данными. Если вы это делаете в первый раз, то у вас еще нет данных и Вам необходимо собрать порядка 30 случаев, чтобы направить excel-файл со своими измерениями, где будут указаны дата, ваш FMF идентификационный номер, КТР и ТВП. И кликнуть «у меня имеется файл» для загрузки данных или если есть 30 случаев или у вас нет никаких данных (надо это?)
3. Далее необходимо загрузить эти данные в систему.
Если вы прошли лицензирование, т.е. экзаменаторы приняли ваши снимки, а это значит, что они соответствуют всем критериям, перечисленным на сайте www.fetalmedicine.org, то в графе «Последний аудит» вы можете посмотреть свои изображения по воротниковому пространству, которые экзаменаторы оценивают по перечисленным здесь параметрам.
1. В верхнем правом углу должна быть четко видна дата, когда было сделано это ультразвуковое изображение.
! Уважаемые коллеги, перед отправкой собственных данных я рекомендую Вам самостоятельно проверить снимки на предмет соответствия требованиям Фонда фетальный медицины.
2. Вы отвечаете на вопросы:
- достаточное ли увеличение (есть ли на экране голова и грудная клетка плода);
- правильный ли средний сагиттальный срез (критерием среднего сагиттального среза является визуализация талямуса и среднего мозга);
- нейтральное положение плода (расстояние от подбородка до грудины должно находиться в диапазоне от 2 до 4 мм;
- положение калиперов on-on (имеется в виду: калиперы представлены в виде креста и горизонтальная их часть будет находиться на линии, которая ограничивает позвоночник и далее мягкие ткани);
- максимальная прозрачность;
- воротниковое пространство - это эхо- минус пространство и тонкая затылочная мембрана
Я желаю Вам удачи в получении сертификата!
Смотреть презентацию
В части воротникового пространства перечислены методические основы сканирования выведения ТВП, с которыми Вам необходимо ознакомиться внимательнейшим образом. Данная страница находится в абсолютно свободном доступе.
После прохождения теоретического курса Вы получаете сертификат, в котором указывается, что Вы завершили теоретический курс по FMF.
Инструкция по сертификации и лицензированию.
Вам необходимо нажать "здесь". Внимательно ознакомьтесь с тем, что находится под красной линией. Загружаемые изображения должны быть в формате jpeg, png или gif (я всегда посылаю изображения в формате jpeg). Есть приборы, где по умолчанию ультразвуковые изображения сохраняются в этом формате, а есть приборы, в которых Вам необходимо выбрать формат.
Требования к изображению:
- разрешение должно всегда соответствовать размеру оригинального снимка;
- дата и время должны быть четко виды на каждом изображении;
Каждое изображение должно представлять собой разные случаи, т.е. фамилии пациентов или их идентификационные номера в случае, если вы убираете личные данные, должны быть разными.
Если Вы впервые подаёте на аккредитацию, то снимки должны быть сделаны не позднее последних 6 месяцев от даты подачи. Если же Вы обновляете свою лицензию, то допустим 1 год.
Обновление ТВП необходимо проводить ежегодно.
Вам предлагается выбрать тип аудита:
1. По умолчанию на первом месте стоит воротниковое пространство. Вы выбираете файлы и загружаете их со своего компьютера.
2. Далее "добавить файл" с данными. Если вы это делаете в первый раз, то у вас еще нет данных и Вам необходимо собрать порядка 30 случаев, чтобы направить excel-файл со своими измерениями, где будут указаны дата, ваш FMF идентификационный номер, КТР и ТВП. И кликнуть «у меня имеется файл» для загрузки данных или если есть 30 случаев или у вас нет никаких данных (надо это?)
3. Далее необходимо загрузить эти данные в систему.
Если вы прошли лицензирование, т.е. экзаменаторы приняли ваши снимки, а это значит, что они соответствуют всем критериям, перечисленным на сайте www.fetalmedicine.org, то в графе «Последний аудит» вы можете посмотреть свои изображения по воротниковому пространству, которые экзаменаторы оценивают по перечисленным здесь параметрам.
1. В верхнем правом углу должна быть четко видна дата, когда было сделано это ультразвуковое изображение.
! Уважаемые коллеги, перед отправкой собственных данных я рекомендую Вам самостоятельно проверить снимки на предмет соответствия требованиям Фонда фетальный медицины.
2. Вы отвечаете на вопросы:
- достаточное ли увеличение (есть ли на экране голова и грудная клетка плода);
- правильный ли средний сагиттальный срез (критерием среднего сагиттального среза является визуализация талямуса и среднего мозга);
- нейтральное положение плода (расстояние от подбородка до грудины должно находиться в диапазоне от 2 до 4 мм;
- положение калиперов on-on (имеется в виду: калиперы представлены в виде креста и горизонтальная их часть будет находиться на линии, которая ограничивает позвоночник и далее мягкие ткани);
- максимальная прозрачность;
- воротниковое пространство - это эхо- минус пространство и тонкая затылочная мембрана
Я желаю Вам удачи в получении сертификата!
Смотреть презентацию