Правовые аспекты деятельности специалиста УЗ-пренатальной диагностики

На сегодняшний день у нас регламентировано 2 скрининговых срока – 11-14 недель и 19-21 неделя. Третий скрининговый срок не регламентирован порядком 1130-н, но здесь есть некоторая оговорка.

Дело в том, что в клинических рекомендациях по нормальной беременности говорится, о том, что скрининг в третьем триместре предлагается пациенткам группы высокого риска.
Я неоднократно получала вышеназванный вопрос, поскольку третий скрининг был введён в клиническую практику, в том числе для оценки органов, пороки развития которых имеют позднюю манифестацию.

Иванов Александр Васильевич, ответственный секретарь по правовым аспектам медицинской деятельности МАРС, отвечает на данный вопрос следующим образом: «Мне не очень известно, чем руководствовались авторы приказа, убирая третий скрининг. При этом мы понимаем, что если в первом и во втором триместре скрининг необходимо проводить абсолютно всем, то дальше у нас остается один момент – исследование по показаниям, которое никто не отменял. Это не называется скрининг, это называется исследования по медицинским показаниям. Оно может проводиться в том количестве и в те сроки, которые врач считает необходимым и ограничений никаких нет.»

У пациентки должно быть направление врача, который назначил исследование. Пойти навстречу пациентке вы можете, но должны иметь какой-то повод, чтобы проводить исследование.

У нас есть приказ, который регламентирует выдачу медицинской документации, который предусматривает, что должно быть написано заявление на имя главного врача, в котором должно быть отдельно указано, что пациент хочет снимки. Эти снимки могут быть выполнены на бумаге, либо в форме электронного документа на цифровом носителе. У организации, если такой запрос поступил, есть обязанность выдать такой снимок на цифровом носителе.

Формулировка 323-го ФЗ говорит о том, что информация о здоровье предоставляется не только лечащим врачом, но и любым медицинским работником, который принимает участие в оказании медицинской помощи.
Соответственно, в эту категорию попадают и врачи ультразвуковой диагностики. Вы говорите о том, что ваше заключение – это только часть информации. Это не окончательное заключение. Если вы видите, например, порок плода, необходимо оговаривать всегда, что полную информацию предоставит лечащий врач. У лечащего врача есть ещё одна функция – он обязан организовать правильную диагностику. И если не хватает данных для правильной оценки плода, то расширить этот функционал – обязанность лечащего врача.
Поэтому я рекомендовала бы предоставлять информацию в небольшом объеме, оговариваясь, что это не диагноз и отправлять пациентку к лечащему врачу для того, чтобы подробно, основываясь на данных всех исследований, пациентке была предоставлена информация.

Есть нормы ТК, 196 ст, которая говорит о том, каким образом учатся сотрудники. Здесь  надо понимать следующее: обязанность обучать своего сотрудника возникает у работодателя в тех случаях, когда это требование законодательства, либо когда он сам считает, что для целей выполнения это действительно нужно. 
Дальше Трудовой кодекс предусматривает 2 возможности обучения: с отрывом от производства и без отрыва. Когда мы говорим об отрыве от работы, то это привычная система, когда доктора отправляют в командировку. Ему платится средняя заработная плата, командировочные. Врач, по большому счету, не несет никаких финансовых издержек сам. 
Когда речь идет о курсах, которые идут без отрыва от производства, то нужно понимать, что это обучение происходит в рабочее время. Работодатель должен выделить это время специально. Если вы решили поучиться сами, не согласовывая это с главным врачом, то всё вышеописанное к этой ситуации не относится.

Руководители заинтересованы в том, чтобы не было скандала, и любой заведующий отделением будет просить доктора, чтобы тот задержался и посмотрел пациента.
Если говорить о законной стороне вопроса, то за пределами рабочего времени, без согласия доктора заставить работать его нельзя. Есть установленные нормативным актом учреждения или медицинской организацией нормы времени на прием, и вы ориентируетесь на данные нормы, принимая решение – хватит ли вам времени посмотреть пациентку или нет.
Каждый раз ваше решение будет индивидуальным, например, пойти навстречу учреждению или нет. Если это выходит за пределы рабочего времени, условно, на пол часа, и вы к этому готовы, вы можете сделать так. С другой стороны, вы совершенно вправе отказать, сказав, что рабочее время истекло и за 2 минуты вы не успеете провести прием.

Мы понимаем, что шаблоны, утвержденные Минздравом, являются формой медицинской документации и нарушать их нельзя, вносить в них изменения нельзя. Если мы внимательно прочитаем то, что написано в приказе 1130-н, то мы увидим, что они содержат звёздочку и под этой звездочкой сноска о том, что необходимо дописать. Вы можете дополнить описанием дополнительных структур, дополнительных изменений, которые вы увидели, в существующий протокол.
Далее у нас следующий уровень управления, который может установить шаблон – это регион. Если регион для подведомственных учреждений и утвердил какие-либо формы, то, если вы работаете в подведомственном учреждении субъекта Федерации, вы должны использовать их. То, что включено в официальный протокол, обязательно надо описывать. Если вы не включили в протокол и не описали, а дальше возникает какая-либо сложная ситуация - судебное разбирательство или следствие, то в этом случае вы чаще будете приводить доказательства, что такой-то порог определяется в определенном проценте случаев, и у вас были объективные сложности с визуализацией.

С точки зрения законодательства общаться с пациентами с помощью мессенджеров, социальных сетей, телефонов – неправильно. Этого делать нельзя.
Однако, доктора дают свои телефоны, предлагают писать WhatsApp, отправляют анализы, иногда заключения.
При этом такое общение через незащищенные каналы может быть чревато нарушением врачебной тайны. Минимизировать эту зону риска вы не в состоянии, так как не знаете кто прочтёт данное сообщение. И какие дальнейшие последствия будут.

Прежде всего необходимо известить работодателя о произошедшем инциденте. Написать, что инцидент произошёл на работе, и может быть квалифицирован как несчастный случай на производстве (в соответствии со статьей 222-й ТК Российской Федерации). Масштаб телесных повреждений не оговорён. Т.е. если это просто ссадина или синяк, то это телесные повреждения, полученные во время работы, и должны рассматриваться как производственная травма.
Также можно обратиться в травмпункт, снять побои. Можно их сфотографировать. После необходимо обратиться в полицию и написать заявление с просьбой возбудить уголовное дело, особенно если вы знаете, кто нападал, или написать «неустановленное лицо».
И ещё одно действие, которое вы можете предпринять – это обратиться в страховую компанию, в которой вы застрахованы по OMС. Потому что 326-й закон по OMС говорит о том, что Медицинская Страховая компания может потребовать от лица, который причинил ущерб Вашему здоровью, что потребовало дальнейшего лечения, возмещение всех затрат, понесённых за ваше лечение (гражданский иск).

С 2012 г. в законе об охране здоровья граждан есть фраза о том, что медицинская организация обязана осуществлять страхование на случай причинения вреда здоровью и жизни пациента при оказании медицинской помощи. Есть такая обязанность.
Правда, написано о том, что это делается в соответствии с федеральным законом, а ни один из ФЗ, который предусматривал бы страхование имущественных интересов физических лиц, связанное с оказанием медицинской помощи, не говорит о том, что это делает медицинская организация. На российском страховом рынке есть множество предложений о страховании профессиональной ответственности.
Для конкретных докторов это не имеет никакого смысла по той причине, что даже погашение непосредственно морального вреда – это обязанность медицинской организации, а регрессные иски в подавляющем большинстве случаев будут ограничены средним месячным заработком.

Ультразвуковое заключение или заключение по результатам УЗИ не является диагнозом, потому что у нас есть ограничения метода, самые разные. Эти ограничения связаны с особенностями пациентки и с ограничениями как таковыми в разные сроки беременности. Мы понимаем, что само по себе диагностическое исследование не может быть в прямой причинно-следственной связи с наступившим исходом, поскольку врач УЗ-диагностики не больше, чем выявляет наличие того или иного дефекта.
Уголовные дела могут быть возбуждены. И в этих ситуациях врачу потребуется адвокат, который на этапе следствия может обосновывать невиновность доктора, хотя по законодательству виновность должна доказывать сторона обвинения.
Другая история с гражданским законодательством, потому что в гражданском законодательстве есть презумпция вины. Если речь пойдёт о гражданском иске, о возмещении морального вреда, то это будет обращено только к медицинской организации. Врач может быть вовлечен в процесс, но лично в отношении него гражданский иск подан быть не может. И здесь медицинская организация должна будет доказывать, что она все сделала правильно.

Для расчёта рисках вам необходимо программное обеспечение, чаще всего речь идёт о программе Астрайя, куда инкорпорирован алгоритм расчёта риска FMF (ФМФ). Для того, чтобы активировать этот алгоритм расчёта риска необходимо получить лицензию ФМФ. А для того, чтобы получить лицензию, необходимо получить сертификат компетентности ФМФ. Т.е. произвести расчёт риска на третьем уровне без сертификата ФМФ невозможно. 
Сам по себе сертификат ФМФ – это не разовая бумага, которая свидетельствует о том, что вы прошли онлайн-обучение. Фонд фетальной медицины ставит своей задачей отслеживать качество работы каждого доктора, т.е. отслеживать качество самих измерений, а измерения проводятся в том числе и на втором уровне. 
Резюмируя вышесказанное: формального требования со стороны проверяющего органы иметь сертификат ФМФ нет ни ко второму, ни к третьему уровню. Однако, на третьем уровне расчёт риска невозможен без сертификата, на втором уровне невозможно сама работа специалистов пренатальной диагностики, т.к. это своего рода одна из ступенек внешнего аудита. И скринингом не могут заниматься врачи, которые не соответствуют требованиям.

Здесь есть две темы, два нормативных регулирования:

1. То, что называется клеветой, т.е. распространение информации, которая не соответствует действительности.
2. Оскорбление, унижение чести и достоинства, которое выражено в неприличной или противоречащей правам морали форме.

Для оскорблений у нас существует статья в КоАПе, есть также решение Конституционного суда, которое говорит о том, что сайты не имеют права размещать явно противоправные высказывания на своих страницах. Если вы знаете конкретного человека, который этот отзыв размещал, он также на это не имеет права, и самый простой вариант при оскорблении – это обращение в суд, не требует никаких опровержений, т.е. вас намеренно хотели оскорбить.
Соответственно, вам необходимо написать исковое заявление в суд и далее будут предприниматься все необходимые меры по наказанию этих людей. Если это сайт, то вы можете написать на администрацию сайта, либо пишите на неустановленное лицо в случае оставления комментария. 

Такое обращение можно написать в прокуратуру, следственный комитет, суд. В любом случае, правоохранительные органы будут заниматься проверкой.
Сама по себе клевета – это сведения, не соответствующие действительности, они не обязательно непристойные. У нас существуют статьи, которые касаются клеветы или защиты чести и достоинства, в КоАП, УК и ГК. Там есть целый ряд способов защиты - это и размещение опровержения, и ваш ответ. Единственное, чего не касаются статьи о клевете - когда речь идёт о нормативных документах или о решениях судов. Например, нельзя считать клеветой, если вы оспариваете принятые решения об административном правонарушении, которое вы как бы допустили, и вы его оспариваете. Вы считаете, что оно не соответствует действительности, а там просто другой порядок работы в отличие от стандартных действий при клевете. Там вы оспариваете нормативный акт, либо судебное решение.
Что делать реально? Прежде всего вы пишите информацию на сайт о том, что просите убрать эту информацию. Доказывать, что эта информация не соответствует действительности – не ваше дело, это дело сайта. А решение о том, соответствует информация действительности или нет – решение судебное. Т.е. доказать то, что отзыв или комментарий соответствует действительности – может только суд. Если сама администрация сайта говорит о том, что, по их мнению, написана правда, то также можете подавать в суд и пользоваться всеми инструментами защиты: опровержение, ответ, а также можете потребовать возмещение морального вреда, которое понесли в связи с обращением. Но есть один очень важный момент.

Вступая в такую переписку, полемику, обращаясь в правоохранительные органы, нельзя ни в коем случае упустить из виду, что никто не снимал с вас обязанности сохранять врачебную тайну. А к врачебной тайне у нас относятся такие даже не слишком детальные вещи, как сам факт обращения за помощью. Написать администрации сайта «да, это моя пациентка, она ко мне приходила» – это уже может трактоваться как нарушение врачебной тайны. Эти заявления желательно писать с помощью юриста. Т.е. надо писать так, что прошу изъять с сайта или прекратить распространение информации, не соответствующей действительности и поставить точку. А доказывать – соответствует она или нет должен сайт, а не вы.

Врач консультирует в пределах своей компетентности. Вы занимаетесь исследованием, вы можете прокомментировать всё, что вы видите. Вы не должны комментировать то, что будет в будущем, какие методы лечения будут применимы, какие перспективы, куда можно направить – это задача лечащего врача. Освещать надо то, что видит врач УЗД. Надо говорить, что полной информацией владеет лечащий врач, и вы с ним обсудите дальнейшую тактику.